“7.8”芜湖科顺起重设备有限公司高处坠落事故调查报告

宣城经济技术开发区管委会于2022年7月8日中午11时50分，接到安徽联合飞彩车辆有限公司报告，芜湖科顺起重设备有限公司在安徽联合飞彩车辆有限公司进行维修作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。事故发生后，他们买球用的365叫什么_365体育怎么打不开了_365bet送彩金政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），及时成立了以宣城经开区管委会为组长单位，市市场监督管理局、市应急管理局、市公安局、市总工会、宣城经开区管委会派员参加的事故调查组。调查组经过现场勘查、调查询问、检测检验、技术分析等工作，查清了事故性质及原因，分析了事故责任，提出了事件防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故相关单位

1.故障设备单位：安徽联合飞彩车辆有限公司。成立日期：2014年05月19日；类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；统一社会信用代码：9134****399898392Y；住所：安徽省宣城经济技术开发区春华路（皖江大道）28号；法定代表人：常绍民；注册资本：壹亿伍仟捌佰万圆整；经营范围：专用车设计、研发、生产；销售和代理销售各类汽车底盘、重型、中型、轻型汽车系列产品、专用车、新能源汽车，以及相关的售后服务；生产、销售工程机械、机电产品及零部件、汽车零部件（不含发动机）；经营本企业自产产品的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件的进出口业务；技术服务及技术交易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.维保单位：芜湖科顺起重设备有限公司。成立日期：2007年06月06日；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码: 9134****662916536U;住所：芜湖市镜湖区镜街99金鼎1112；法定代表人：宋宝军；注册资本：壹佰万圆整；经营范围：起重机及配件、钢轨、电线电缆、电器元件、五金工具、化工产品（不含危险品）、汽车配件、钢材销售，起重机修理。

二、事故发生经过及救援情况

    安徽联合飞彩车辆有限公司南车间（库房）东侧行车有异响，遂通过安徽联合飞彩车辆有限公司起重机年度维修保养合同联系外协维保单位（芜湖科顺起重设备有限公司）委派维修工人进行维修,因维保单位在芜湖，具体维修时间协定由维保单位再行安排。因对故障设备和故障地点比较熟悉，2022年7月8日上午，芜湖科顺起重设备有限公司没有提前联系安徽联合飞彩车辆有限公司，派出了两名维保工人(其中一名安全员)到安徽联合飞彩车辆有限公司开展维保作业。两名维保人员于8时30分到达后，未通知安徽联合飞彩车辆有限公司相关人员，自行前往故障设备处开展维修工作。因故障设备车间是库房车间，里面有大量车辆停留，加上行车故障，车间内作业全部暂停，车间内也没有安徽联合飞彩车辆有限公司的员工，所以维保检修所需使用的升降机无法使用（升降机是属于安徽联合飞彩车辆有限公司所有的，依照维保合同，之前的维保作业都是要事先联系安徽联合飞彩车辆有限公司，由安徽联合飞彩车辆有限公司派出相关人员清理现场，协助维保人员使用升降机进行维保作业。此次维保因为安徽联合飞彩车辆有限公司没有事先联系安徽联合飞彩车辆有限公司，安徽联合飞彩车辆有限公司不知道事故当天故障设备车间有维保作业，没有派人在现场协助，清理现场车辆，所以升降机无法使用），维保人员宋普卫（男，31岁，河南省长垣县魏庄办事处梁寨村人，身份证号码：4****************2）为寻求方便，自行佩戴好安全帽，带好安全绳后违规徒手爬上故障设备，将安全绳挂扣在顶端三角铁上开展检修作业，另一维保人员宋小林（维保单位安全员）在地面进行安全监护。大约9时左右，检修作业完成后，宋普卫确认故障原因是行车滑轮和轨道发生摩擦产生了异响，设备本身没有问题，不需要进行维修，告知安全员宋小林后，解除了安全扣，准备攀爬行车原路返回下到地面时不慎失足从9米高空坠落，现场紧急联系120施救，经抢救无效于9时20分宣告临床死亡。

事故发生后，芜湖科顺起重设备有限公司积极与死者家属进行协商并签订补偿协议，死者家属情绪稳定积极配合，死者遗体已火化入土，事故善后工作平稳有序。

三、事故发生原因分析

（一）直接原因

经调查组现场核查，事故的直接原因是维保人员宋普卫检修故障设备时,未通知安徽联合飞彩车辆有限公司，未使用维保升降设备（升降机是安徽联合飞彩车辆有限公司的，正常维保是要通知安徽联合飞彩车辆有限公司清理现场，使用升降机作业），违规徒手爬上故障设备检修〔中华人民共和国国家标准GB-T 6067.1-2010起重机械安全规程3.6.1：起重机上所有操作部位以及要求经常检查和保养的部分（包括臂架顶端的滑轮和运动部分），凡离地面距离超过2m的，都应通过斜梯（或楼梯）、平台、通道或直梯到达，梯级的两边应装设护栏〕，检修完成后解除了安全扣，准备攀爬行车原路返回下到地面时不慎失足从高处坠落，从而导致事故发生。

（二）间接原因

 芜湖科顺起重设备有限公司安全生产管理职责和安全防护措施落实不到位，安全教育培训不到位，开展维保检修作业前未于安徽联合飞彩车辆有限公司取得联系清理现场，正确使用维保设备。

四、事故性质认定

    经调查取证和对相关人员询问，因他们买球用的365叫什么_365体育怎么打不开了_365bet送彩金中心医院出具的门诊病历上记有死者身体上有电击痕迹，芜湖科顺起重设备有限公司于2022年7月14日委托南京东南司法鉴定中心对死者的死亡原因进行鉴定，2022年8月17日南京东南司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书，2022年8月22日调查组通过芜湖科顺起重设备有限公司收到司法鉴定意见书，确定死者宋普卫符合遭电击后高坠而死亡。通过咨询他们买球用的365叫什么_365体育怎么打不开了_365bet送彩金特种设备监督检验中心专家后综合分析研判，事故调查组认定该起事故是一起不涉及特种设备的一般生产安全责任事故。

    五、事故责任认定和处理建议

    （一）宋普卫，安全生产意识淡薄，不注意自身安全防护，违反安全操作规程，在组织、从事高空作业时违规作业〔中华人民共和国国家标准GB-T 6067.1-2010起重机械安全规程3.6.1：起重机上所有操作部位以及要求经常检查和保养的部分（包括臂架顶端的滑轮和运动部分），凡离地面距离超过2m的，都应通过斜梯（或楼梯）、平台、通道或直梯到达，梯级的两边应装设护栏〕，徒手翻越行车时不慎失足坠落死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

    （二）安徽联合飞彩车辆有限公司制定了安全生产规章制度、操作规程、应急救援预案，组织宣传贯彻了安全生产法律、法规，配置了安全生产管理机构和人员，在维保合同中明确了双方相关安全生产工作职责，在以往的设备维保过程中都安排专人到场配合维保人员开展维保工作，尽到了自己的管理和安全监护职责和义务。此次事故中，因芜湖科顺起重设备有限公司在开展维保作业前，没有和安徽联合飞彩车辆有限公司取得联系，安徽联合飞彩车辆有限公司并不知道7月8日芜湖科顺起重设备有限公司来设备故障车间开展维修作业的事实，所以在故障设备维保时没有相关员工在现场协助。综上所述，安徽联合飞彩车辆有限公司尽到了自己的管理职责和义务，建议免于追究责任。

    （三）芜湖科顺起重设备有限公司，安全管理和安全教育培训不到位，作业现场安全管理及安全防护措施落实不到位，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由他们买球用的365叫什么_365体育怎么打不开了_365bet送彩金应急管理局予以行政处罚。

    （四）宋宝军，芜湖科顺起重设备有限公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司全员安全生产责任制、规章制度和操作规程不到位，组织制定、督促实施公司安全生产教育和培训计划不到位，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由他们买球用的365叫什么_365体育怎么打不开了_365bet送彩金应急管理局予以行政处罚。

    （五）宋小林，芜湖科顺起重设备有限公司安全员，开展日常安全检查不到位，未有效督促本单位员工在高空作业时安全作业，未及时发现并制止违章作业，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由他们买球用的365叫什么_365体育怎么打不开了_365bet送彩金应急管理局予以行政处罚。

六、防范整改措施

（一）安徽联合飞彩车辆有限公司要继续履行好本单位对生产安全统一协调、管理的职责，及时排除安全隐患，督促本单位各项安全生产整改措施落实到位，确保生产安全。

    （二）事故单位要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，提高安全生产意识，完善安全生产管理制度，加强安全生产管理，严格遵守安全生产规章制度和作业规程，配齐防护装备。

（三）宣城经开区管委会要举一反三，全面落实属地监管责任，加大安全生产检查督查力度，督促企业认真落实安全生产主体责任，及时排查整改安全生产隐患。