泾县：从“有”到“优”着力提升医保服务效能

2022年以来，泾县医保局积极践行省委“一改两为五做到”要求，积极探索，主动作为，健全医保服务体系，优化经办服务，创新监管模式，规范医疗行为，全面提升医保服务效能，切实增强参保群众的获得感和满意度。

推进体系建设优服务。一是着力打造县、乡、村医保服务体系建设，11个乡镇、127个村（居）均配置医保工作人员，乡、村便民服务中心均设立医保服务窗口。坐实医保网格化管理，将医保网格化管理纳入县委县政府“多网合一”，统一管理，统一布置，全县共656个网格，659名网格员，农村网格员每月补助500元，城区每月补助800元，确保网格员工作正常有序开展。二是在全市率先打造基层医保15分钟服务圈，将城乡居民参保登记、参保信息查询和变更登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇申请材料受理等17项高频事项下放到乡镇，7项服务事项下放到村（社区），5项服务事项下放到乡镇卫生院，4项服务事项下放到村卫生室。该项工作开展以来，共帮助指导居民参保9.09万人次，提供医保报销咨询服务5196人次，受理各类材料589份等，从根本上解决医保服务“最后一公里”的问题

发挥主动作用优保障。在做好窗口受理服务的同时，积极与相关部门沟通，主动筛查信息，积极提醒告知，确保参保群众医保政策应享尽享。一是聚焦高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策落地落实，不仅将认定关口前移到乡镇卫生院，还积极主动与卫健部门对接，将卫健部门基本公共卫生规范化管理的“两病”人员名单与医保系统已纳入“两病”和慢性病管理的人员名单进行比对，对未纳入“两病”管理的人员，组织村卫生室、乡镇卫生院认真核实，医保经办机构审核确认，及进将符合“两病”认定标准的人员录入医保系统，并通过短信告知参保人员，引导其到定点医疗机构就医，及时享受医保政策，做到早干预，早治疗，早康复。信息比对每月一次，确保不漏一人、应享尽享，2022年全县共有11513人次享受“两病”门诊用药保障政策。二是聚焦门诊慢特病申报认定，实施门诊慢特病“五早”管理，即早发现、早提醒、早申报、早认定、早录入，通过医疗机构、药店、医保服务窗口和医保信息系统数据筛查等多种形式，积极主动提醒患者申报门诊慢特病。将门诊慢特病受理下沉到医疗机构和乡、村便民服务中心，同时开通线上受理。组织医疗机构慢特病评审专家就地、及时进行评审，医保经办机构及时审核确认和录入，做到早申报、早认定、早录入，早享受医保政策。自2022年3月份实施门诊慢特病“五早”管理以来，早发现、早提醒、早申报1219人次，得到参保群众的充分肯定。

提供便捷服务优经办。一是加强医保经办服务大厅建设，按照国家医保经办服务场所标准化建设要求，合理设置综合受理区、业务支撑区、便民服务区等区域，增设母婴室（被省总工会授予“2022年度省级创建女职工阳光家园母婴室”），大厅安排专人负责引导服务，方便群众办事。严格实行综合柜员制，形成“一窗受理、一窗通办”的医保经办服务新格局。二是构建医保服务大厅与网上平台、移动终端等融合互补、线上线下有机结合的多方位经办服务网络，3家定点医疗机构开通异地就医直接结算,2家定点医疗机构实现普通门诊和5种门诊慢特病医疗费用跨省直接结算，2家县级医院开通“刷脸支付”、“移动支付”。2022年，跨省通办参保信息登记、变更、转移接续219件，异地就医备案6668件，办结率100%。三是推行“无假日办”、“延时办”和“大额费用快速办”等“三办”服务模式，切实提高服务效能。2022年，共为310人次提供无假日办服务，500人次提供延时办服务，14人次提供大额费用快速办服务（单次10万元以上的医药费用10个工作日内完成报销）。

创新监管模式优环境。一是选派2名医保业务骨干，进驻县域医共体牵头医院开展督查指导工作，前移监管关口，突出防范和指导作用。截至目前，共帮助解决问题50余个，开展业务指导和政策宣传50余次。二是在全市率先探索实施定点医疗机构ABC分类管理，有效提升监管效能。在多次调研的基础上，认真制定分类管理方案，将全县16家一级及以上定点医疗机构分为ABC三类管理，成立分类管理领导小组，每半年组织专业人员通过现场检查、数据筛查、日常稽查等形式，从组织管理、价采工作、基金监管、医保电子凭证激活和使用、政策宣传、社会监督等六个方面进行综合评分，根据评分结果将医疗机构分为A、B、C三类，不同的类别采取不同的监管措施和监管频次，督促引导医疗机构从“被动监管”到“自主监管”。自实施分类管理以来，定点医疗机构自我约束、自主管理的能力有了明显提升，患者就医环境和就医感受大大改善，尤其是被评为C类的医疗机构，医保基金使用逐步规范，医保违规金额大幅度降低。